| お名前 |
例)中村 太郎 |
| カタカナ |
例）ナカムラ タロウ |
| 性別 |
男性
女性 |
| 年齢 |
才 |
| メールアドレス |
例)info@nakamura-d-c.com |
| メールアドレス確認 |
確認の為にメールアドレスを再度ご入力ください |
| ご住所 |
〒
-
例)567-0844 |
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| お電話番号 |
例)072-632-1514 |
| 来院目的 |
歯･歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
歯並びを治したい
歯の清掃をしてほしい
物が噛めない･噛みたい
検診してほしい
その他
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| 今の状態 |
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い |
| アレルギー特異体質 |
ない
ある
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| 薬に対しての副作用 |
ない
ある
|
| 治療に際しての希望 |
痛いところだけ治したい
悪いところを全部治したい
相談して決める |
| 治療費 |
保険の範囲内で
範囲外でも最適な治療を
相談して決める |
| 来院希望日時 |
第一希望
希望時間
〜
|
第二希望
希望時間
〜
|
第三希望
希望時間
〜
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| ＊予約状況を確認の上、上記に明記されているメールアドレス宛に来院日時のご連絡をさせて頂きます。 |
| その他ご希望･ご質問 |
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義歯・入れ歯治療の事ならお任せください 医療法人 中村歯科 〒567-0844 大阪府茨木市大同町2-1